Caso clinico: mucoviscidosi
Caso clinico: mucoviscidosi
Dr Perini Sergio, Tutor di MG
Dssa Bogetti Sandra, Tirocinante
Corso di Formazione in MG
M. è un uomo, ha 48 anni, si è sposato nel 1999 all’età di 41 anni e ha adottato un bambino nel 2000.
Lavora come impiegato. Non beve, non fuma e non fa uso di droghe. La sua alimentazione è varia e la digestione è buona. Alvo e diuresi sono nella norma. Nel 1983 è stato sottoposto a intervento di emorroidectomia e, nell’infanzia, ha contratto le normali malattie esantematiche. Una volta ogni 2 mesi si presenta in ambulatorio perché affetto da infezioni dell’apparato respiratorio. L’ultima TAC del torace riporta, in sintesi, un quadro di: ridotta espansione polmonare dx in esiti di fibrosi, diffuse voluminose bronchiectasie cistiche con pareti ispessite e in parte ripiene, numerose aree di consolidamento parenchimale ed estese calcificazioni delle pareti tracheali e bronchiali. All’esame spirometrico si riscontra un quadro di: disventilazione mista di entità discreta con quota ostruttiva insensibile al broncodilatatore (FEV 54% del teorico TLC 79% del teorico).
Ripercorrendo i lunghi studi di medicina, la parola Mucoviscidosi dovrebbe richiamare alla mente di quasi tutti il libro di pediatria, e rimandare a parole quali: ileo da meconio, malassorbimento intestinale, difetti di crescita, malattia grave e, spesso, morte.
Dieci anni fa è arrivato nel nostro ambulatorio M., un ragazzo di 38 anni, apparentemente in buona salute, ma che, dopo pochi minuti di colloquio anamnestico, ci confessa di essere affetto da Fibrosi Cistica (o Mucoviscidosi). Oggi M. ha 48 anni, ha una famiglia, vive una vita tendenzialmente regolare e si reca in ambulatorio dal suo medico di fiducia con una media di 6 accessi all’anno.
Accorgendoci della discordanza tra alcuni dati di letteratura da noi ricordati e la storia del nostro paziente, abbiamo voluto fare una ricerca per confrontare la letteratura attuale con la vita reale oggetto di particolare interesse da parte degli specialisti. Per prima cosa ci siamo chiesti chi mai, e per quale motivo, potesse aver inventato una parola tanto strana: mucoviscidosi. Poiché, però, tale quesito non presenta alcuna rilevanza a livello clinico, ci riserveremo la ricerca di una risposta per la prossima volta.
1. Che cos’è la MV?
La MV, o FC, è una malattia ereditaria a carattere autosomico recessivo. L’alterazione patogenetica fondamentale consiste nella secrezione, da parte delle ghiandole sieromucose di tutto l’organismo, di muco denso e vischioso che ostruisce i dotti escretori con conseguente atrofia del parenchima degli organi colpiti. La composizione del muco risulta essere alterata in rapporto alla presenza di un’elevata quantità di componenti organici e di mucopolisaccaridi. Gli studi sul DNA hanno dimostrato che la mutazione genetica si trova sul braccio lungo del cromosoma 7 (banda q31) e interferisce con l’assemblaggio di una proteina, la CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductanze Regulator), che interviene nella regolazione della conduttanza anionica delle cellule epiteliali. La funzione precisa di tale proteina è, per il momento, ancora dibattuta, ma sembra che potrebbe trattarsi di una proteina carrier per lo ione Cl. Il difetto di base consiste in un alterato trasporto dello ione Cl a livello delle membrane apicali delle cellule epiteliali. Tale difetto determina una modificazione della composizione fisico chimica delle secrezioni corporee e del sudore, che presenta dunque un’aumentata concetrazione di Na e Cl.
2. Quale è il motivo per cui M. ha raggiunto l’età adulta, mentre molti bambini muoiono nei primi anni di vita? Quale è la principale causa di morte?
Le mutazioni genetiche identificate fino ad oggi sono più di 700 e sembrerebbe che la presentazione clinica, la gravità e l’evoluzione della malattia dipendano proprio dal tipo di mutazione presente nell’individuo. La compromissione dell’apparato respiratorio è la più frequente causa di morte di questi pazienti poiché può condurre fino a quadri di cuore polmonare cronico (miocardiopatia mucoviscidotica) e di insufficienza respiratoria. Nella maggior parte dei casi la spettanza di vita non supera il secondo decennio di vita (negli USA solo il 25% supera i 20 anni). Un’altra caratteristica in grado di influenzare il decorso della malattia è la presenza di uno stato di omo o etero-zigosi della mutazione. La lunga sopravvivenza di M. trova quindi giustificazione sia nel suo stato di eterozigoti, sia nel tipo di mutazione genetica presente (∆ 508).
3. Escludendo i sintomi respiratori, M. ci riferisce di aver sempre goduto di ottima salute. Tuttavia, sappiamo che la malattia interferisce con l’attività di tutte le ghiandole dell’organismo, e, in particolar modo, con quelle sudoripare, degli apparati respiratorio, digerente e genito-urinario. Perché allora M. non ha mai presentato sintomi riferibili a queste strutture?
Mentre l’apparato polmonare è interessato nel 95% dei casi, l’interessamento pancreatico è presente in circa l’85% dei pazienti affetti da mucoviscidosi. Di questi, l’insufficienza pancreatica è palese nell’80% dei casi e nel rimanente 20% è svelabile solo con specifici test di stimolazione.
La calcolosi biliare si verifica invece nel 30% dei pazienti, e la colecistite acuta è rara.
4. M. ci riferisce di aver sofferto di affezioni respiratorie fin dai primi giorni di vita. A 10 anni, dopo l’ennesimo episodio infettivo e a seguito di una storia di persistente tosse secca di ndd, viene ricoverato in un ospedale del Veneto per essere sottoposto ad accertamenti più specifici. L’Rx del torace segnala diffuse bronchiectasie bilaterali e l’esame dell’espettorato dimostra un’infezione da P. Aeruginosa. A seguito di tali referti M. viene sottoposto al Test del sudore, che risulta essere patologico. Riceve la diagnosi di MV. A questo punto ci siamo chiesti: qual’è l’attuale iter diagnostico proposto dalla letteratura?
Il test diagnostico di maggior importanza consiste nella determinazione della concentrazione del sodio e del cloro nel sudore dopo stimolazione ionoforetica con pilocarpina (test del sudore). La funzionalità pancreatica, sia endocrina che esocrina, viene valutata misurando le concentrazioni degli enzimi pancreatici nelle feci (chimotripsina fecale), nel sangue (isoamilasi, lipasi e tripsina) e nel succo duodenale (volume, pH, bicarbonato), dopo stimolazione con secretina e colecistochinina-pancreozimina. L’esame radiologico del torace, le prove di funzionalità respiratoria e l’emogasanalisi sono necessarie per una corretta stima delle alterazioni della funzionalità respiratoria. Sono inoltre disponibili test per lo screening neonatale: il test del meconio, che si basa sul rilievo di albumina non digerita nelle prime feci eliminate, e il test fondato sul dosaggio della tripsina nel sangue dei neonati (elevata nei soggetti affetti da FC).
5. Come mai M. ha un bambino adottato?
La letteratura riporta che il 97 % degli uomini affetti da MV è azospermico a causa del mancato sviluppo dei dotti di Wolff. La funzione sessuale non risulta solitamente alterata. Tuttavia, dal colloquio con M. ci viene riferita una progressiva impotentia cueundi e un calo del desiderio. Tale condizione sembrerebbe essere dovuta sia a problemi di tipo fisico legati alle difficoltà respiratorie sotto sforzo, sia a problemi più di tipo psichico. M. ci riferisce di sentirsi in un certo senso “menomato” a causa della malattia.
6. All’ultimo appuntamento in ambulatorio M. ci ha portato alcuni referti del Reparto Pneumologico da cui è seguito. Tra questi era compresa una mappa cromosomica che indicava il gene ∆ 508 come responsabile della sua malattia. Esiste una diagnosi genetica prenatale? E da questa è possibile dedurre la gravità e l’evoluzione della malattia?
Si, è oggi possibile effettuare una diagnosi prenatale nelle famiglie con casi noti di FC. Lo studio genetico viene fatto su DNA trofoblastico prelevato intorno alla 10° settimana tramite biopsia transaddominale dei villi coriali. La mutazione più frequente è la ∆ 508 e quasi il 100% dei soggetti omozigoti per questa mutazione presenta insufficienza pancreatica.
7. Nel gennaio 2005 è la prima volta che M. viene ricoverato per valutare il suo grado di invalidità e per identificare la giusta terapia. A seguito della conferma diagnostica di MV gli viene prescritta la seguente terapia: vaccini anti-streptococco e anti-influenzale, antinfiammatori per via inalatoria e sistemica, fisioterapia con PEP-mask 2 volte/die, dieta ipercalorica e normolipidica, supplementazione salina, antibioticoterapia per via inalatoria contro i gram -, più cicli di tre settimane di terapia aerosolica con un cortisonico (es. budesonide) e di antibiotici per via ev in occasione di riacutizzazioni broncopolmonari. Quali sono le attuali linee guida terapeutiche?
Una diagnosi precoce permette di attuare tutte le misure profilattiche necessarie a prevenire o attenuare le lesioni polmonari e a somministrare un adeguato apporto nutritivo ed enzimatico. La terapia è tuttavia solo sintomatica. Gli obiettivi da raggiungere per ciò che riguarda l’apparato polmonare sono: prevenire e combattere le infezioni (vaccini, antibiotici a scopo preventivo o in fase acuta), facilitare l’espettorazione (espettoranti, drenaggio posturale, fisioterapia respiratoria, lavaggi bronchiali), tenere sotto controllo l’ostruzione bronchiale (broncodilatatori β2-stimolanti). Utili sono anche il clima marino, ambienti umidificati e il mantenimento di una buona idratazione dell’organismo. Per i soggetti in condizioni cliniche gravi una prospettiva terapeutica può essere rappresentata da trapianto cuore-polmoni (sopravvivenza a 3 anni 55%). E’ stato inoltre dimostrato che esiste una stretta relazione tra alterazioni dello stato nutrizionale e deterioramento della funzione respiratoria. La dieta deve essere ipercalorica, normolipidica, ad alto contenuto vitaminico ( soprattutto di vit A, E, D e K). La somministrazione di enzimi pancreatici per os viene valutata in rapporto alla presenza o assenza di steatorrea. Recentemente si è dimostrata utile l’assunzione di ac.urodesossicolico allo scopo di migliorare gli indici di funzionalità epatica. Le perdite cloro-sodiche con il sudore non richiedono abitualmente terapia, ma nei mesi caldi, durante l’attività fisica, in caso di febbre o di episodi di gastroenterite è consigliabile un supplemento di sale con la dieta. Infine, non bisogna dimenticare che, poiché la FC può essere una malattia molto invalidante, sarebbe opportuno in alcuni casi, associare alle terapie fisiche anche un supporto di tipo psicoterapico.
8. Concludendo, quanti anni vivrà ancora M.?
Attualmente, la prognosi della malattia è molto migliorata grazie a una diagnosi precoce e a trattamenti adeguati, come il mantenimento di un buono stato nutrizionale e appropriate terapie respiratorie. Non è comunque possibile fare una stima dell’aspettativa di vita di M. poiché essa dipende da troppi fattori, soprattutto esterni, che possono spostare l’ago della bilancia da una parte piuttosto che dall’altra.
EPICRISI: La storia di M. rappresenta uno di quei casi per i quali una corretta diagnosi precoce si dimostra in grado di modificare in modo sostanziale l’evoluzione e quindi la prognosi della malattia. La diagnosi precoce di MV significa, infatti, poter proporre al paziente le terapie più appropriate il più precocemente possibile. Per ciò che riguarda strettamente il ruolo del MMG, con la presentazione di questo caso, abbiamo voluto sottolineare l’importanza che il MMG riveste nel seguire il proprio assistito durante tutta l’evoluzione della malattia. La MV si presenta fin dai primi momenti della vita di una persona, condizionandone l’intera esistenza. Il MMG deve avere un ruolo attivo di counsellor portando il paziente all’accettazione della sua situazione clinica. Il MMG dovrà monitorare periodicamente il paziente con un continuo follow-up. Altro aspetto che può condizionare in modo significativo la vita di queste persone, è la sterilità. Riteniamo che in un ambulatorio di MG ogni paziente debba sentirsi a suo agio anche nell’affrontare tematiche di tipo sessuale. Nel nostro ambulatorio, a seguito di formazione specifica, tale tematica viene gestita serenamente riuscendo a gestire un counselling sufficiente che ha permesso a M. di affrontare e, in parte, superare il proprio problema. Oggi è papà di uno splendido bambino adottato.