Convegno Nazionale ANCE Brescia 30/3-1/4 2000
Nell’ambito della Medicina Generale la sincope è una realtà clinica relativamente frequente.
Quest’affermazione è suffragata anche dai pochi dati epidemiologici presenti in letteratura medica che indicano (Cosin-Aguilar 1989) un 3% dei ricoveri in Pronto Soccorso, un 1% dei ricoveri nei Reparti Ospedalieri, con un aumento progressivo della sincope con l’età (6% nei pazienti anziani con recidive del 30 %).
La sincope è definita come una transitoria e improvvisa perdita di coscienza con perdita del tono muscolare ma con risoluzione spontanea.
Può essere preceduta inoltre da una crisi lipotimica definita anche come “pre-sincope” che ha come caratteristiche: malessere generale, un’instabilità, una sudorazione fredda, ipoacusia, acufeni e una riduzione del tono muscolare.
E’ intuibile pertanto che, vista la definizione, questa situazione clinica possa avvenire in qualsiasi momento e luogo. La sincope quindi può avvenire nei nostri studi come può essere oggetto di visita domiciliare urgente su chiamata dei parenti o di testimoni.
Dal punto di vista fisiopatologico la sincope è dovuta ad una riduzione della perfusione del Sistema reticolare ascendente per almeno 10 “ con una conseguente
perdita di coscienza. Ciò è dovuto ad una caduta della pressione sistemica che può dipendere sia da una perdita delle resistenze periferiche o splancniche sia da una riduzione della gittata cardiaca; ma può anche dipendere da un aumento delle resistenze cerebrovascolari per riduzione di pCO2 da iperventilazione.
Dal punto di vista della classificazione, dopo aver visionato la letteratura sul tema, si può così riassumere:
1. Sincopi Cardiovascolari
A) Origine cardiaca
· MECCANICA (Ischemia miocardica, IMA, Stenosi aortica, mitralica, polmonare, tricuspide, mixoma atriale, embolia polmonare etc)
· ARITMICA (Bradicardia sinusale, Blocco seno-atriale, arresto sinusale, tachiaritmie SV e V
B) Origine riflessa e neuromediata
· S.VASO-VAGALE (Stress emotivi, trauma, dolore, ferita, piccole emorragie, prelievi)
· S VISCERO-RIFLESSA O SITUAZIONALE (minzione, tosse, defecazione, nevralgia, manovra di Valsalva, tuffo, indagini endoscopiche, emicrania)
· S.SENO-CAROTIDEO (rotazione del capo, rasatura, colletto stretto)
· S.ORTOSTATICA
PRIMITIVA (S Shy-Drager, S Bradbury-Egleston)
SECONDARIA (prolungata stazione eretta o a letto, gravidanza, < volume plasmatico, effetti collaterali di vasodilatatori ipotensivi, malattie SNC e P, simpaticectomia chirurgica)
2) Sincopi di origine non cardiovascolare
A) S.NEUROPSICHICA
· S. DA EPILESSIA
· S.ISTERICA
· S.DA “ANSIA” (iperventilazione con ipocapnia)
B) S.METABOLICA
· S.DA IPOGLICEMIA
· S.DA IPOSSIA
· S.DA IPERVENTILAZIONE (ipocapnia e alcalosi)
3) SINCOPI INDETERMINATE
4) SINCOPI NELL’ANZIANO
Alla luce di questa classificazione e delle considerazioni precedenti il compito del MMG che si trova al capezzale di un suo paziente in questa situazione clinica è ovviamente di fare una diagnosi la più possibile attendibile.
Il dato di maggior rilievo che caratterizza il MMG è la conoscenza diacronica degli eventi di vita, dello stato di salute sia fisica sia psichica e dell’eventuale trattamento farmacologico in essere del suo PZ che gli permette di fare subito una serie di prime ipotesi e di eliminarne altre.
Questo è il grande vantaggio del MMG che qualsiasi altro Medico Specialista non può assolutamente avere. E questo è pertanto il plusvalore del Medico di Famiglia.
Ne consegue che, per giungere ad un’ipotesi eziopatogenetica della sincope, elemento principale da valutare sono i dati anamnestici generali del PZ e i dati inerenti il modo di insorgenza della crisi sincopale.
Domande da porre al PZ:
1. Che cosa stava facendo prima dello svenimento?
2. Eventuali assunzioni di cibo e/o alcool e/o farmaci
3. La qualità del sonno
4. Quale il primo sintomo?
· Dolore precordiale
· Fame
· Sintomi neurologici
· Emorragie e/o melena
5. Cosa ha provato successivamente?
6. Ha il ricordo di essere caduto a terra?
7. Quale il ricordo quando ha ripreso conoscenza?
8. Ha subito ferite cadendo e quali?
· Si è ferito la bocca o la lingua?
· Ha avuto cefalea?
· Ha perso urine e feci?
· Come si è ripreso dopo lo svenimento?
Domande da porre al testimone:
1. Porre alcune domande già fatte al PZ
2. Ha osservato la versione del capo e degli occhi?
3. Ha visto scosse muscolari fini o grossolane del viso o degli arti?
4. Quale il colore della cute?
5. Il PZ ha risposto in maniera adeguata durante le fasi della crisi?
Dopo questa fondamentale indagine anamnestica il MMG deve ovviamente eseguire un Esame Obiettivo che è necessario per una Diagnosi differenziale la più possibile attendibile che permetta, successivamente, di procedere ulteriormente o con la terapia o con l’Ospedalizzazione del PZ per gli ulteriori accertamenti del caso utilizzando la Diagnostica specialistica propria delle Strutture sanitarie complesse.
L’E.O. deve porre l’attenzione soprattutto sul Sistema Nervoso Centrale e Periferico e sul Sistema cardiocircolatorio
In particolare è indispensabile valutare:
· PA in clino e ortostatismo a tempi diversi e bilateralmente
· Valutazione del polso sfigmico
· Auscultazione dei focolai del cuore per ricercare soffi, click sistolici, ritmi di galoppo, bradi-tachicardie.
Molto utile potrebbe essere una valutazione Elettrocardiografica subitanea per discriminare IMA, aritmie SV e V, blocchi di branca e WPW.
Per questo motivo in questi ultimi anni molti MMG si stanno attrezzando per utilizzare nuovi modelli di elettrocardiografi da connettersi in telemedicina tramite telefono e fax-modem a Centri Cardiologici con disponibilità nelle 24 ore.
Ciò per implementare un Servizio medico territoriale più consono ad una medicina più efficace ed efficiente.Con ciò permettendo una migliore professionalità del MMG per un migliore servizio al cittadino.
BIBLIOGRAFIA
1. Arensberg d.-Schlant R.C.
SINCOPE
In Medicina Clinica per il medico pratico di J.W.Hurst
Masson Editore pagg. 918-919
2. Enciclopedia Medica Italiana
SINCOPE
USES Editore TO Vol. 14 pagg. 330-338
3. Martin J.B.-Ruskin J.
LIPOTIMIE, SINCOPI E CONVULSIONI
In Principi di Medicina Interna XII Ed di Harrison
Ed McGraw Hill 1992 pagg. 174-181
4. Moss A.J.
Sincope: attenti alle cause
In Medicine illustrated n°5 vol. 4
Ed Corriere Medico
5. Rourke R.A. e Altri
Lipotimia e sincope
In Medicina Interna di Jay H.Stern
Cap 78 pagg. 685-691
Ed Mosby-Year Book Doyma Italia 1995
6. Rengo F., Calabrese C., Ferrara N.
Sincope
In Medicina Clinica, Basi Biologiche, Diagnostica e Terapia
Vol. 9 cap XXIX Ed Medico Scientifiche Torino
